做好4个方面，实现医保合理筹资、稳健运行

基本医保筹资作为医保制度的首要环节和基础支撑，涉及整个医保制度体系的平稳、健康、可持续发展。努力实现合理筹资、稳健运行，能够为促进医保制度体系不断完善、实现基本医疗有保障的目标提供基本保证。

近期，中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）发布《健全稳健可持续的筹资运行机制，需把握3个关键点》，围绕医保筹资运行机制的概念内涵、运行现状及问题、需把握的平衡关系等方面进行了深入探讨。今日，继续发布文章下篇内容，提出健全可持续的筹资运行机制的对策建议，并展望未来发展方向。

对策建议

1、完善责任均衡的多元筹资机制

一是均衡个人、单位和政府筹资责任。完善责任均衡的多元筹资机制是维持我国基本医保制度运行的重要保障机制，基本医保筹资既是政府、企业、个人多方的责任共同体，也是保障中国特色社会主义稳定运行的民生共同体。因此，需要厘清个人、用人单位、政府三方在医保体系中的筹资责任，从而明确政府的责任边界、提高参保人以及用人单位的责任意识，切实保障政府承担责任，用人单位、个人共担责任。在制度设计上，可从均衡界定三方筹资责任、厘清均衡筹资责任的关键问题、建立基准费率制度等方面进行综合设计。

二是建立基准费率制度。目前，我国职工医保筹资标准虽与工资水平挂钩，但并非基于基金支出需求进行测算，且缴费率多年来具有较强刚性。居民医保筹资标准的年度调整更为粗放，既未与地区生产总值、可支配收入等指标明确关联，也未能真正反映医保基金的支出需求。因此，需从理论的合理性和制度实践的可操作性出发，根据疾病谱、医疗技术和医疗服务相关价格、居民收入、医疗需求等影响医保基金支出的因素，设置与医保筹资相关联的各项指标，并根据历史数据变化以及未来的待遇需求进行合理测算，由此形成基本医保筹资的动态调整机制。

在职工医保方面，建立基准费率制度，科学确定适合的费率，规范缴费基数，根据医疗费用和待遇支付、基金结存变化及突发公共卫生事件等情况探索费率动态调整机制。各地政策落实到位后，将有助于缩小地区间因筹资政策不统一带来的差异。

在居民医保方面，建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制。探索建立稳定的、可持续的筹资增长机制，以上年居民可支配收入作为缴费基数，综合考虑收入水平增长、提标频率等因素确定缴费费率。缴费费率则应探索以全国居民医保人均筹资标准占上年居民可支配收入的比重为基准，结合统筹地区基金需求和可持续现状，以及物价指数变动、社会经济周期、提标频率等因素确定。在改革推进过程中，要进一步研究明确个人与财政筹资分担适宜比例，努力实现个人缴费与政府补贴的最优结构；研究明确居民个人缴费如何与收入挂钩，通过科学核定可支配收入实现居民医保收入关联型缴费。为此，可以从划定高中低收入缴费档次起步，随着个人收入核算体系的完善，逐步实现按收入的一定比例缴费。

根据经济形态、经济结构的变化而导致就业方式、劳动关系、社会结构变化的新形势、新特点，在坚持法定医保制度基本原则和基本架构的前提下，优化适合新经济形态从业人员的参保缴费政策，重点围绕新业态就业人员缴费基数、费率设定，既要吸引这些人员参加职工医保，又要充分考量不同就业群体之间缴费公平性。

三是拓宽多元筹资渠道。依托多层次医疗保障制度体系，拓宽多元筹资渠道。多元化的筹资渠道已经成为世界各国筹资的主要趋势，也符合大数法则的原理。将医保的“风险”理念延伸为“保障”理念，建立以基本医保为主体，医疗救助为兜底，补充商业健康保险、医疗慈善、医疗互助等为辅助的多渠道筹资机制。在健全基本医保筹资运行机制基础上，加强财政对医疗救助投入，形成针对特殊人群的稳定性医疗救助基金，同时鼓励和培育商业健康保险、医疗慈善和医疗互助发展，拓宽其他医保层次的筹资空间。

应对人口老龄化负担的问题已经迫在眉睫，需研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。借助征缴主体转换（由社保部门转为税务部门）的契机，税务部门可在很大程度上解决缴费基数不实的问题，确保医保基金收入增长与经济社会发展步伐一致。烟酒影响人群健康，环境污染也损害人的健康，可以借鉴国际经验设立医保基金筹资专项税种以拓宽筹资渠道，如烟草税、环境污染税（费）、药企特种营业税等，将部分税收用于补充医保基金。

为确保筹资政策更加科学，可以参照全国社会保障基金建设的逻辑，充分借鉴在基本养老保险全国社会保障基金管理方面的经验，建立基本医保风险储备基金制度，以在特定情况下应对基金赤字或突发公共卫生事件的不时之需，防范化解重大风险。

2、提高医保基金统筹层次

基本医保制度是我国现代社会中必不可少的一项长期基本制度，其统筹层次影响制度公平、统一。由于我国医保改革历程较长、地区筹资运行差异较大，前期不同统筹区域参保人员待遇不尽相同，导致制度区域碎片化、待遇不均衡、互助共济能力不足、基金分散管理等问题，将医保统筹层次提高到与时代发展相适应的、与制度功能相适配的高度，既是必行之事，也是必由之路。

一是全面做实基本医保市级统筹。2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》将全面做实市级统筹定为目标。各地纷纷出台方案，从基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理等方面，推动基本医保市级统筹。在基本政策方面，在市域范围内推动实现统一参保范围、统一缴费基数和比例、统一职工个账划入办法、统一退休职工待遇、统一就诊程序。在待遇标准方面，执行统一的医保待遇清单制度和药品、诊疗目录。在基金管理方面，采取“统收统支”模式，实行市级财政专户管理。在经办管理方面，制定全市统一的经办工作流程和服务规范，推进医保公共服务标准化、便利化发展。在统一定点管理方面，地市制定并执行统一的定点医药机构协议管理办法和考核办法。目前，统筹地区数量已从过去2000多个减至300多个，制度政策在市级范围内基本走向统一。

二是推动省级统筹。党的二十大报告明确提出“推动基本医保省级统筹”，以更加合理地均衡各地区间医保基金负担，省内不同地区医保待遇差距得以进一步缩小。

2022年全国统一的医保信息平台的全面建成，为推进省级统筹提供有力技术支撑。基于此，在基本实现市级统筹后，各地医保部门按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，探索推进医保基金省级统筹。目前，北京、天津、上海、重庆四个直辖市和宁夏、青海、海南、西藏等人口偏少的省份率先实现省级统筹，福建也建立职工医保省级统筹调剂制度，这些探索都为省级统筹奠定了基础。

同时也应看到，医保统筹层次也并非越高越好。推动省级统筹核心是探索解决省内不同地区间医保发展不均衡问题，且是一项系统集成的系列工作和改革，涉及全省医保工作的方方面面，既扩大基金共济范围，同时也要考虑不减弱基层管理的创新机制和措施。无论从风险角度还是依据平衡需要，基金统管都将带来风险和责任的集中，对具有过程风险控制特征的医保基金而言，过度统管可能会削弱各管理层级的平衡责任，从而放大基金支付风险。

3、提升医保基金预算管理水平

一是科学编制基金收支预算。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合基金实际运行情况，合理分析、测算，力求全面、准确、真实反映医保基金收入、支出和结余情况，综合考虑当前经济发展及政策调整对基金的影响，合理编制基金收支预算，确保基金预算的准确性、计划性和约束力。探索区域内医保基金分类、分级预算，开发简便的基金预算分配技术工具，调整优化住院和门诊基金预算分配，分不同级别机构开展基金预算分配，并向门诊服务、基层医疗机构倾斜。同时，强化医保基金预算编制培训，提高预算编制人员水平，加强基金运行精细化管理，提高预算编制质量。

二是全面实施预算绩效管理。为加强社会保险基金预算绩效管理，提高基金使用效益，财政部、人社部、税务总局、国家医保局联合印发《社会保险基金预算绩效管理办法》(财社〔2022〕65号)，要求各省制定本省分险种区域绩效目标并报中央层面审核后实施或分解下达至统筹地区，并开展预算绩效评价工作，细化、实化指标体系，硬化评价措施，确保年度绩效目标如期实现。强化绩效结果应用，将绩效评价结果逐步与资金安排挂钩，发挥绩效考核激励作用。

三是健全基金运行风险评估、预警机制。依托全国医保信息平台，定期开展基金运行分析与风险预警，及时发现基金运行中的异常情况。如实行“红黄绿”三色预警，将统筹基金累计结余作为基本医保基金风险预警监测的关键性指标，对当期结余等指标设置合理运行的区间，提升防范风险的能力。一旦发生风险预警，要主动报告，认真查找风险原因，主动采取措施积极应对。

四是构建基金收支平衡机制。以科学合理的管理达到基金收支平衡是实现医保制度可持续发展的重要前提，前端的筹资和后端的支付是最为核心的两个环节，必须要建立并强化二者的关联机制。在这一过程中，需要加强基金精算，构建收支平衡机制，既注重即期收支平衡，又要实现中长期平衡，确保筹资与待遇的平衡，保障参保人基本医疗保障权益。

4、做好全民参保，保障应保尽保

参保是确保群众获得基本医疗保障的前提条件，抓好全民参保是医保的根本使命。参保工作是一项系统工程，涉及不同部门、不同机构和广大群众，涉及宣传、动员、参保、缴费等多个环节，要多管齐下、综合施策，把全民参保计划落实落地，实现“应保尽保”。依托各级党委和政府，医保部门要协同税务部门做好参保工作，聚焦新就业形态劳动者、非义务教育段学生儿童等重点人群，探索有效提高参保率的工作机制。完善各省全民参保计划库，加强部门协同联动，加强部门间信息比对和共享，摸清应参保人群底数，调查分析应参未参人群未参保的原因，特别是参保人数与目标任务数量差距较大的统筹区，要进一步加强参保缴费工作。大力普及医疗保障知识，增强公民保障意识，提高参加医保、尽责医保、共享医保的自觉性，将法定医保制度根植在群众心中。

展望

遵循和把握客观规律，针对我国发展阶段特点，不断完善筹资运行机制，在健康目标、经济负担和待遇公平三者之间求得动态平衡。从目标结果和价值取向来看，就是要追求筹资更加公平合理，促进筹资与待遇更加适应，实现医保基金运行更加稳健。

1、筹资更加公平合理

医疗保障作为民生领域中的重大社会制度安排，具有促进社会公平的基本功能。医疗保障在其筹资给付过程中可以发挥调节收入再分配的功能，通过政府调节适度缩小人群间、区域间收入差距，实现筹资水平适宜、筹资公平。筹资缴费与经济社会发展水平相适应，与基本健康需求相协调，实现筹资随收入水平变化而变化的动态调整。

筹资与经济发展水平相挂钩，建立与缴费水平相关联的经济发展、人口结构、收入水平等指标体系和测算模型，并根据历史数据变化及未来待遇需求进行合理测算，建立起基本医保筹资的动态调整机制。筹资缴费要与参保者收入水平挂钩，参保者按收入水平承担相应的缴费义务，实现筹资公平，即收入水平相同的人群应承担相同的筹资责任，按照主体经济水平的不同进行筹资，按照其支付能力缴纳医保费，对于收入水平高、支付能力强的主体多筹集资金，对于收入水平低、支付能力弱的主体少筹集，甚至不筹集资金（由医疗救助代缴），实现不同地区、不同收入群体之间筹资负担公平。

2、筹资与待遇更加适应

基本医保制度以促进社会公平为目标，筹资待遇体现社会公平，即筹资缴费与能力挂钩，按照需要享受医保待遇。党的二十大报告提出健全基本医保筹资和待遇调整机制，建立健全筹资、待遇水平与经济发展相适应的具体办法和机制，待遇调整以筹资能力可支撑为前提，待遇水平比较适度，实现筹资与待遇的动态平衡、更加适应。各地按照医保待遇清单的“限高提低”要求，严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，推动待遇保障政策走向规范统一。在全面做实市级统筹和推进省级统筹的基础上，建立省际间统筹调剂的国家医保调剂金机制。构建基于风险调整的区域待遇平衡机制，在实现筹资公平性的基础上，平衡不同区域间由于年龄、疾病风险、医疗需求等基础因素导致的基金收支平衡差异，促进区域间待遇水平均衡。

3、基金运行更加稳健

医保制度是化解人民群众疾病风险的一项民生保障制度，通过筹集基金实现保障功能、满足群众基本医疗需求并实现可持续发展，必然要求实现基金自身稳健运行。基于全国医保信息平台和利用医保大数据，建立医保基金精算管理制度，加强精算能力建设，构建基金运行监测评估体系，及时识别和评估基金风险，完善基金的自平衡机制和风险化解机制，确保不发生系统性风险，保障基金健康、可持续运行。

探索建立医保筹资运行机制是个十分复杂的问题。作为一个拥有14亿人口、仍将长期处于社会主义初级阶段的发展中大国，我们必须恪守基本医保“保基本”“可持续”原则，充分考虑经济增速预期放缓，企业盈利、居民增收、财政增收难度加大等现实情况，实现筹资更加公平合理；做实基本医保市地级统筹，探索省级统筹调剂机制，增强基金抗风险能力，促进社会公平；要把合理科学贯穿全过程，落实医保待遇清单制度，努力实现保障适度、待遇公平，坚持开源节流提质，努力提高基金使用效率、降低制度成本。（ZGYB-2023.07）

原标题：健全稳健可持续筹资运行机制的思考

作者 | 张立强、朱铭、李响、武泽鑫、娄洪 首都医科大学国家医疗保障研究院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 刘新雨

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